Dr n. med. Bronisław Orawiec

Choroba niedokrwienna i zawały serca
(objawy, rozpoznawanie, zapobieganie oraz leczenie)

     Choroba niedokrwienna serca („Ischemic Heart Diseases”) spowodowana jest najczęściej  zwężeniem tętnic wieńcowych w następstwie powstałych w ich świetle zmian miażdżycowych. Często używane są również inne nazwy, jak np. choroba naczyń wieńcowych („Coronary Artery Diseases”) albo choroba wieńcowa. W większości państw, szczególnie tych posiadających dobrobyt materialny, jest ona najczęstszą przyczyną zgonów, niezdolności do pracy oraz hospitalizacji. Związane z tą chorobą straty ekonomiczne wszystkich społeczeństw na całym świecie są ogromne.
    
      Ocenia się, że w Stanach Zjednoczonych cierpi na chorobę wieńcową około 6 milionów ludzi, a w Polsce około jednego miliona. Można powiedzieć, że choroba ta ma prawie charakter epidemii XX wieku. Każdego roku, w samych Stanach Zjednoczonych 1.5 miliona osób doznaje ostrego zawału serca, czyli co 20 sekund u jakiejś osoby występuje zawał. Przeszło milion ludzi przyjmowanych jest do oddziałów intensywnego nadzoru kardiologicznego („Intensive Care Unit”) z podejrzeniem zawału. Z tego tylko 30-50% ma potwierdzoną diagnozę. Chociaż śmiertelność z powodu zawału spadła w ciągu ostatnich 10 lat o 30%, to ciągle jedna trzecia pacjentów umiera. Około 50% z tej liczby umiera w ciągu pierwszych dwóch godzin, głównie z powodu zaburzeń rytmu serca, a szczególnie z powodu migotania komór. Ponieważ zawał serca często występuje u osób w okresie najbardziej produktywnym, więc może powodować bardzo niekorzystne wpływy tak psychologiczno-socjologiczne jak i ekonomiczne tak na pacjenta jak i na jego otoczenie.

     Należy tutaj z naciskiem podkreślić, że podstawowym czynnikiem zwiększającym choremu szansę przeżycia i poprawiającym odległe rokowanie jest wczesna pomoc medyczna oraz wczesna hospitalizacja w celu jak najszybszego podjęcia  terapii ograniczającej obszar zawału (tromboliza, angioplastyka, leki przeciwpłytkowe oraz leki przeciwkrzepliwe). Niestety, z licznych badań oraz publikacji naukowych wynika, że od momentu wystąpienia objawów do wdrożenia odpowiedniego leczenia, upływa ciągle zbyt wiele czasu, a zsadnicze opóźnienie jest często zależne od decyzji pacjenta. Ważną rolę odgrywa także właściwa i szybka diagnoza oraz leczenie zastosowane przez pierwszą pomoc medyczną. Należy zdecydowanie podnieść świadomość społeczeństwa w zakresie  możliwych objawów choroby wieńcowej, które sygnalizują niebezpieczeństwo.

     Najbardziej zagrożone chorobą wieńcową są osoby z tzw. czynnikami ryzyka miażdżycy, takimi jak: hiperlipidemia, nadciśnienie, palenie papierosów oraz cukrzyca. Inne czynniki zagrożenia to: brak aktywności fizycznej, otyłość, wywiad rodzinny, wiek, płeć, homocysteinemia, czynniki fibrynolityczne, a także uwarunkowania społeczno-ekonomiczne oraz osobowość chorego.

     Światowa Organizacja Zdrowia („World Health Organization-WHO”) zaproponowała podział choroby niedokrwiennej serca ze względu na przebieg kliniczny oraz objawy. W skróconej formie, chorobę dzielimy na: dusznicę stabilną, dusznicę niestabilną, zawał serca, nagły zgon sercowy, niedokrwienie serca z obrazem klinicznym niewydolności krążenia oraz pod postacią zaburzeń rytmu. Nazwa dusznica bolesna (inne nazwy to dusznica piersiowa albo dławica piersiowa) wywodzi się od nazwy historycznej „angina pectoris”, pochodzacej jeszcze z czasów starożytnych, zaproponowanej w roku 1772 przez Heberdena

 Różne postacie choroby niedokrwiennej, mogą przeplatać się w czasie jej naturalnego przebiegu, np. stabilna dusznica bolesna może przechodzić w niestabilną lub zamanifestować się zawałem serca. Niestabilna dusznica bolesna jest przejściowym zespołem klinicznym o bardzo niejednorodnym charakterze, zajmującym pozycję między stabilną postacią a zawałem serca. W wielu krajach, przy malejącej liczbie zawałów serca, narasta liczba chorych z dusznicą niestabilną. U osób tych występują bardziej dynamiczne procesy patofizjologiczne, które mogą prowadzić do zawału serca i zgonu. Chorzy ci powinni być bardzo szybko zdiagnozowani i odpowiednio leczeni. Należy   wykluczyć wiele innych chorób, które mogą powodować wystąpienie objawów bólowych. Są to: zapalenie osierdzia, opłucnej, nerwobóle międzyżebrowe, rozwarstwienie aorty, kurcze przełyku oraz choroby jamy brzusznej. Objawami, które mogą sugerować „niewieńcowe”pochodzenie bólów w klatce piersiowej, są: kłujący charakter, nasilanie bólu przy oddechu lub kaszlu, lokalizacja w podbrzuszu, bóle występujące przy ruchach czy przy obmacywaniu oraz bóle trwające długo albo bardzo krótko, przez kilka sekund.

     Od lat osiemdziesiątych wiadomo, że uszkodzenie, pęknięcie czy owrzodzenie blaszki miażdżycowej w naczyniu wieńcowym z następowym tworzeniem zakrzepu i aktywacją płytek krwi odgrywa główną rolę w dławicy niestabilnej. Zawał jest najczęściej spowodowany skrzepliną zatrzymującą przepływ krwi w jednej z tętnic wieńcowych. Zostało to potwierdzone w czasie badań autopsji, operacji kardiochirurgicznych oraz badań koronariograficznych. Zakrzep tętnicy wieńcowej zamykający naczynie prowadzi do martwicy komórek zaczynającej się po około 20 minutach od okluzji (zatkania). Proces ten postępuje i narasta w ciągu kolejnych godzin. Dlatego bardzo ważna jest wczesna interwencja, aby uzyskać reperfuzję, zmniejszyć obszar zawału i zachować kurczliwość mięśnia sercowego.

      Należy podkreślić, że w ciągu ostatnich dwóch dekad nastąpił duży postęp w leczeniu choroby niedokrwiennej oraz zawałów serca. Potwierdzono skuteczność leczenia trombolitycznego, angioplastyki wieńcowej, implantacji stentów oraz nowych leków przeciwpłytkowych. W USA nastąpił 47% spadek zgonów z powodu choroby naczyń wieńcowych. W Polsce spadek ten jest znacznie mniejszy. Dalsza redukcja śmiertelności

 z powodu choroby wieńcowej i zawałówserca może być uzyskana tylko dzięki lepszej edukacji pacjentów i społeczeństwa, wczesnemu zgłaszaniu objawów, szybkiej diagnostyce, wczesnemu leczeniu oraz wdrażaniu reperfuzji tak szybko jak jest to możliwe. Najlepsze wyniki oraz korzyści dla chorego są uzyskiwane wtedy kiedy leczenie zastosuje się w ciągu pierwszych 6 godzin.

     Zawał mięśnia sercowego rozpoznaje się na podstawie wywiadu, badania elektrokardiograficznego oraz badań enzymatycznych. Najbardziej klasycznym i ważnym objawem jest obecność bólu zamostkowego o przedłużonym trwaniu do ponad 20-30 minut. Może on mieć charakter dławienia, ściskania, duszenia, lub uczucia ciężaru w klatce piersioweji może promieniować w stronę szyi, ramion, pleców lub brzucha. Bólowi może towarzyszyć uczucie śmiertelnego lęku i zagrożenia.  

     Często chorzy pytają o bezpośrednią przyczynę zawału serca. U większości pacjentów nie można ustalić bezpośredniego czynnika. Objawy częściej pojawiają się w spoczynku niż po wysiłku fizycznym. Opisywane czynniki to: zabieg operacyjny, infekcja oddechowa, niedotlenienie, zator tętnicy płucnej, uczulenia, stres emocjonalny, uraz oraz zaburzenia neurologiczne. Ostry zawał mięśnia sercowego występuje najczęściej pomiędzy godziną 6 rano, a południem albo w kilka godzin po obudzeniu się ze snu. W 40-70% przypadków zawału, jego wystąpienie jest poprzedzone objawami zwiastunowymi, które występują od kilku godzin do kilku dni przed zawałem. Objawy te są podobne do niestabilnej dusznicy bolesnej. Częste objawy współistniejące to: zimne, zlewne poty, duszność, osłabienie, zawroty głowy oraz palpitacje i zaburzenia rytmu serca.

     Ból w klatce piersiowejwystępuje u około 80% chorych z zawałem, ale może go nie być lub jest zdominowany przez inne objawy, takie jak: ostry obrzęk płuc, utrata przytomności, ból w nadbrzuszu, nudności, wymioty, splątanie czy porażenie mózgowe. Zdarza się to najczęściej u osób starszych, u chorych z cukrzycą oraz z chorobami naczyń obwodowych. Najczęściej występującymi nietypowymi objawami w ostrym zawale mięśnia sercowego są: duszność i ból brzucha. U znamiennej mniejszości pacjentów (około 20%) nie ma żadnych objawów – jest to tzw. „niemy zawał” („Silent Myocardial Infarction”). Określenie czynników ryzyka miażdżycy jest w tym przypadku bardzo pomocne.

     Objawy chorobowe powinny być powszechnie znane, szczególnie przez osoby z chorobą wieńcową, aby w razie ich wystąpienia jak najszybciej szukać właściwej pomocy lekarskiej oraz leczenia. Farmakoterapia powinna być rozpoczęta od nitrogliceryny podjęzykowej oraz aspiryny czyli kwasu acetylosalicylowego. Następnie chory powinien mieć przeprowadzoną szybką i precyzyjną ewaluację oraz zastosowane nowoczesne leczenie zmierzające do reperfuzji wieńcowej (leki trombolityczne, PTCA, stenty, nowe leki przeciwpłytkowe).Wiadomo, że korzystny efekt leczenia trombolitycznego albo angioplastyki jest tym większy, im wcześniej podjęta została terapia. Postęp, jaki dokonał się w kardiologii w ciągu ostatnich kilkunastu lat umożliwił obniżenie śmiertelności wewnątrzszpitalnej z 30% do około 7%.

Niektóre metody należy uznać za kroki milowe postępu i są nimi: elektrostymulacja, defibrylacja, monitorowanie hemodynamiczne, leki beta-adrenolityczne, aspiryna czyli kwas acetylosalicylowy, cewnikowania serca, leki trombolityczne (rozpuszczające skrzep), PTCA, stenty oraz najnowsze leki hamujące zlepność i agregację płytek krwi, tzw. blokery receptorów GP IIb/IIIa.

     Ostatnimi czasy zostały uaktualnione i opublikowane przez amerykańskie towarzystwa kardiologiczne ("American College of Cardiology" oraz "American Heart Association"). wytyczne i wskazania dotyczace leczenia oraz postępowania z chorymi z ostrym zawałem serca. Podobne
wytyczne zostały ustalone przez europejskie i kanadyjskie towarzystwa kardiologiczne („European Society of Cardiology” oraz „Canadian Cardiovascular Society”). Podkreślono, że uświadamianie społeczeństwa na temat pierwotnej prewencji miażdżycy, zmiana stylu życia, zaprzestanie palenia papierosów oraz kontrola innych czynników ryzyka będzie miała jeszcze bardziej korzystny wpływ na zmniejszenie tragedii związanych z chorobą naczyń wieńcowych.

     Nadal prowadzone są poszukiwania i badania innych potencjalnych etiologii i przyczyn miażdżycy. Na uwagę zasługują czynniki infekcyjne jako podłoże etiologiczne („Chlamydia pneumoniae”, „Cytomegalovirus”, itp.), badania nowych leków przeciwzakrzepowych, fibrynolitycznych, leków hamujących agregację płytek krwi oraz stabilizujących płytkę miażdżycową. Istnieje nadzieja, że naukowcy posiadają zachęcające dane prowokujące dalsze zmniejszenie śmiertelności i zachorowalności z powodu największego zagrożenia naszego wieku; choroby niedokrwiennej serca.

     Należy podkreślić, że sama służba zdrowia czy personel medyczny nie jest w stanie zapewnić zagrożonemu zgonem choremu natychmiastowej pomocy. Dorazna pomoc będzie tylko wtedy skuteczna, gdy będzie spoczywać również na barkach całego społeczeństwa. Dane epidemiologiczne na całym świecie wskazują, że tylko promocja zdrowia i prewencja pierwotna mogą skutecznie zapobiegać epidemii inwalidztwa i zgonów z powodu choroby niedokrwiennej serca. Otwierają się więc nowe płaszczyzny działania dla lekarzy, szpitali oraz różnych organizacji społecznych. Najnowsze, sprawdzone osiągnięcia medycyny powinny być szybko wykorzystywane i wdrażane w rutynowe postępowanie i leczenie.

dr  Bronisław  Orawiec
Grudzieñ 1997